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SAGRADA FAMÍLIA SABADELL |
Jo,
.................................................................................................,
en qualitat
de pare/mare/tutor de l’alumne/a ....................................................................
de .................. curs de
.......................................... i amb D.N.I.
nº........................... Autoritzo al tutor/a, i/o a les persones responsables del
Servei de Mitja Pensió a subministrar la
medicació detallada a continuació:
Nom del
medicament......................................................................................
Dosi..............................................................................................................
Horari de la
medicació....................................................................................
Durada de la
medicació...................................................................................
Observacions.................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
I per que així consti, signo la present a
........... de............................ de 200...
Pare/Mare/Tutor.